梁园区、睢阳区、示范区医保经办机构，有关医药机构：

　　根据《商丘市医药机构医疗保障定点协议管理规范（试行）》（商医保险〔2021〕9号）精神和工作安排，即日起开展2022年度市城区新增定点医药机构申报工作，现将有关事项通知如下：

　　一、申报范围

　　市城区范围内医疗机构、零售药店。

　　二、申报条件和资料

　　按照《商丘市社会医疗保险中心关于做好商丘市新增医疗保障定点医药机构评估工作的通知（试行）》（商医保险〔2021〕10号）执行。

　　三、申报时限

　　即日起至2022年5月13日。

　　四、申报程序

　　1.申请纳入定点的医药机构，在申报时限内向属地医保经办机构提交申报材料。

　　2.属地医保经办机构对申报材料进行初审，材料齐全的即时受理，材料不齐全的，自收到材料之日起5个工作日内一次性告知补充材料。

　　3.属地医保经办机构于2022年5月17日前，集中将初审合格的医药机构名单和申报材料，报市医保中心复审，对复审合格的进行实地评估。

　　梁园区联系电话：6083399（职工）、2672621（居民）

　　睢阳区联系电话：6061983（职工）、6061507（居民）

　　示范区联系电话：3537379

　　附件：《商丘市社会医疗保险中心关于做好商丘市新增医疗保障定点医药机构评估工作的通知（试行）》.docx

　　商丘市社会医疗保险中心             

2022年4月28日             

商医保险〔2021〕10号

商丘市社会医疗保险中心

关于做好商丘市新增医疗保障定点医药机构

评估工作的通知（试行）

各县（区）医保经办机构，中心各科室，各有关单位：

　　为进一步做好全市新增医疗保障定点医药机构评估工作，根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）、《河南省医疗保障中心关于开展省直新增医疗保障定点医药机构评估的通知》（豫医保中心〔2021〕7号）、《河南省省直医疗保障新增定点医药机构工作方案》（豫医保中心〔2021〕21号）等文件精神，按照《商丘市医药机构医疗保障定点协议管理规范（试行）》（商医保险〔2021〕9号）的要求，现就有关事项通知如下。

　　一、基本原则

　　（一）自愿申请原则。符合条件的医药机构按照《商丘市医药机构医疗保障定点协议管理规范（试行）》要求，自愿向医保经办机构提出申请。

　　（二）依法依规原则。严格遵守《中华人民共和国社会保险法》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》《商丘市医药机构医疗保障定点协议管理规范（试行）》等有关法律法规和政策规定。

　　（三）公平公正原则。对评估结果进行公示，接受监督。

　　（四）平等协商原则。医保经办机构与评估合格公示无异议的医药机构，进行平等协商谈判，达成一致意见的，双方签订医保定点医药机构服务协议。

　　二、申报条件

　　(一)申请医疗保障定点的医疗机构应当同时具备以下基本条件：

　　1.正式运营至少3个月；

　　2.依法持有《医疗机构执业许可证》；

　　3.遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，严格执行国家和省市有关部门制定的医疗服务和药品价格政策；

　　4.有稳定的执业场所，配备必要的管理人员、设备和信息系统，能够满足医疗保障管理要求，工作人员具备相应的从业资质；

　　5.至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医(专长)医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师；

　　6.申请开通住院结算服务的，应成立由主要负责人负责的医保基金使用管理委员会，明确并履行医保管理和医疗监督职责。设立与医保管理任务相适应的、与本单位医疗行政管理部门相平行的、独立的医保服务管理部门。应配备专职医保管理人员(高于100张床位的，按照至少不低于100：1的比例配置)，仅开通门诊结算服务的，应配备至少1名专(兼)职管理人员，明确医务、财务、价格、质控、病案、信息等部门在医保管理中的职责，配合医保服务管理部门开展医保管理监督工作；

　　7.具有健全和完善的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度，建立与医疗保障管理相适应的内部管理制度；

　　8.建立药品及医用耗材进、销、存电子台账，公布医疗服务及药品相关信息；

　　9.具有符合医保管理要求的医院信息系统技术和接口标准,能实现与医保信息系统有效对接，并按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息，为参保人员提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库,能按规定使用统一的医保编码；

　　10.与本单位职工签订劳动合同，按规定参加医疗保险，并足额缴费；

　　11.近一年内无行政处罚和重大医疗(药事)事故；

　　12.符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

　　(二)申请医疗保障定点的零售药店,应当同时具备以下条件：

　　1.在注册地址正式经营至少3个月；

　　2.依法持有《药品经营许可证》和《营业执照》，并经相关行政管理部门年检合格；

　　3.遵守国家和省市有关药品管理和价格管理的法律、法规、标准和规定。有健全和完善的药品质量保证制度和措施，建立与医疗保障管理相适应的内部管理制度；

　　4.有稳定的经营场所，配备必要的管理人员、设备和信息系统，能够满足医疗保障管理需要，工作人员需具备相应的从业资质，具备提供24小时购药服务的能力；

　　5.建立药品及医用耗材进、销、存电子台账，按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理，摆放规范，有价格标识，营业时间内至少有1名执业药师在岗；

　　6.经营地点在我市中心城区范围内的，营业面积原则上不低于100平方米；经营地点在县城所在地的，营业面积原则上不低于80平方米；经营地点在乡镇所在地的，营业面积原则上不低于60平方米。营业场所内不得摆放和销售食品(不含药食同源、特医食品)、日用品、化妆品等生活用品及非“国食健字”、“卫食健字”保健品等；

　　7.至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店所在地，药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内；

　　8.连锁药店成立医保基金使用管理委员会，至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专(兼)职医保管理人员负责管理医保费用，单体药店至少有1名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专(兼)职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年以上劳动合同且在合同期内；

　　9.具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度等；

　　10.具备符合医保要求的信息系统技术和接口标准，能实现与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直接联网结算服务，建立医保药品等基础数据库，能按规定使用统一的医保编码；

　　11.与本单位职工签订劳动合同，按规定参加医疗保险，并足额缴费；

　　12.近一年内无行政处罚和行业违规行为，经营满一年的须经市场监督管理部门年检合格；

　　13.符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

　　三、申报材料

　　(一)医疗机构向医保经办机构提出医保定点申请,提供以下材料:

　　1.商丘市医疗保障定点医疗机构申请表;

　　2.有效期内的医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件(其中营利性医疗机构提供营业执照正副本复印件，非营利性医疗机构提供事业单位法人证书或民办非企业单位登记证书复印件)；申请新增医保定点医疗机构的，医疗机构证、照名称一致；

　　3.法定代表人和负责人的身份证复印件(存在合作关系的还应提供合作者的信息和合作协议)；

　　4.医(药、护)卫生技术人员的资格证、注册执业证、专业技术资格证等证明材料原件及复印件，医疗机构人员花名册、全员劳动合同及足额缴纳医疗保险费的凭证(退休人员提供退休证)；

　　5.县级及以上卫生健康行政部门批准的医疗机构等级评定证明或批准文件、编制床位数、实际开放床位数、科室设置情况和大型医疗设备清单；

　　6.医疗机构营业场所地址、位置图、产权证明、使用权证明或房屋租赁合同，平面布局图原件及复印件，医疗机构门头和营业场所真实照；自有场所提供房产证明，租赁场所提自申报材料之日起不少于1年的房屋租赁协议；

　　7.纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；

　　8.提供近3个月内的药品、医用材料进货正规发票和药品进、销、存电子台账的打印件；已开展的医疗服务项目清单、药品清单，配备的药品及开展的医疗服务项目中医保目录内的占比情况材料;申请前3个月的业务收支情况及门诊、住院诊疗服务量(包括门诊诊疗人次、次均门诊诊疗费用、住院人数、住院人次、次均住院天数、次均住院费用、日均住院费用)；

　　9.各项规章制度、人员岗位责任制度、符合国家和省市要求的医疗、护理、医技操作规程文本;

　　10.省级医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。

　　(二)零售药店向医保经办机构提出医疗保障定点申请，提供以下材料:

　　1.商丘市医疗保障定点零售药店申请表；

　　2.有效期内的药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件；申请新增定点零售药店的证、照名称一致；

　　3.法定代表人和负责人的身份证(存在合作关系的还应提供合作者的信息和合作协议)；

　　4.注册执业药师等药学技术人员有效资格证明材料及其劳动合同原件、复印件；

　　5.零售药店经营地址、位置图、产权证明、使用权证明或房屋租赁合同原件及复印件,零售药店门头和营业场所真实照；自有场所提供房产证明，租赁场所提交自申报材料之日起不少于1年的房屋租赁协议；

　　6.纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；

　　7.近3个月内的药品进货正规发票和药品进、销、存电子台账的打印件，药品经营品种及价格清单(连锁门店可由总公司统一提供)；

　　8.药店全部人员花名册、劳动合同及足额缴纳医疗保险费的凭证(退休人员提供退休证);

　　9.与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本；

　　10.省级医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。

　　四、工作流程

　　（一）申请受理

　　申请单位将以上申报资料按照上述顺序(第1页为目录,第2页为申请表)装订成一册（医疗机构医(药、护)卫生技术人员的资格证、注册执业证、专业技术资格证等证明材料复印件入册不超过20份；各种证照原件不需装订，审核后退回，复印件均需加盖申报单位公章），并报送至医保经办机构，工作人员核对申请材料原件及复印件，材料齐全的即时受理；材料不齐全的，自收到材料之日起5个工作日内一次性告知其补充材料。

　　（二）专家评估

　　1.评估内容

　　医疗机构：

　　（1）核查提交的书面材料是否与实际一致；

　　（2）核查医疗机构执业许可证、中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证；

　　（3）核查医师、护士、药学及医技等专业技术人员执业信息和医师第一注册地信息；

　　（4）核查与服务功能相适应的诊断、治疗、手术、住院、药品贮存及发放、检查检验放射等基础设施和仪器设备；

　　（5）核查与医保政策对应的内部管理制度和财务制度，卫生健康部门医疗机构评审的结果；

　　（6）核查与医保有关的医疗机构信息系统是否具备开展直接联网结算的条件；

　　（7）其他需要评估的内容。

　　零售药店：

　　（1）核查提交的书面材料是否与实际一致；

　　（2）核查药品经营许可证、营业执照和法定代表人、企业负责人或实际控制人身份证明；

　　（3）核查执业药师资格证书或药学技术人员资格证书及劳动合同；

　　（4）核查零售药店全员劳动合同，重点核查医保专(兼)职管理人员劳动合同；

　　（5）核查与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度；

　　（6）核查与医保有关的信息系统是否具备开展直接联网结算的条件；

　　（7）核查药品价格标识；

　　（8）核查药品进销存管理是否规范；

　　（9）其他需要评估的内容。.

　　2.评估方式

　　医疗保障新增定点评估，由医保经办机构从医疗保障服务专家库中抽取专家组成评估小组，采取书面材料和实地查看相结合的方式进行。评估结果向社会公布。

　　评估工作采取材料审核和实地查看相结合、量化赋分的方式：初审，申报书面材料齐全的进入实地查看环节；实地查看，组织评估小组到评估对象营业场所进行现场查看，评估专家对申报的书面材料与实地核查情况是否一致进行评估，同时对医药机构的内部管理、场地设施、信息化建设、医药服务能力等是否符合医疗保障管理要求进行现场评估，评估情况由评估对象现场确认签字；评估得分在80分以上(含80分)的提请医保经办机构班子会议审定，符合要求的确定为拟纳入新增医疗保障定点医药机构。

　　3.时间安排

　　（1）书面申请材料受理

　　即时受理。

　　（2）实地评估

　　实地评估小组由医保经办机构协议管理部门牵头，医疗保障专家库服务专家组成。实地查看前，医保经办机构对评估专家进行培训，讲解评估内容和评分标准，提出工作要求。

　　（三）网上公示

　　医保经办机构对拟纳入新增医疗保障定点的医药机构名单进行公示。公示期有异议的，由医保经办机构组织进行核实，经核实不符合纳入医疗保障定点医药机构条件的，取消拟签订协议资格。

　　（四）签订协议

　　公示期满无异议的，双方按照公开、公平、公正的原则进行协商谈判，医保经办机构与医药机构达成一致意见的，签订服务协议。

　　（五）业务培训

　　医保经办机构对新增医疗保障定点医药机构有关人员进行业务培训。培训内容包括定点医药机构信息系统端口改造联网和医疗保障政策规定等。

　　五、有关要求

　　（一）申请医疗保障定点医疗机构住院结算服务的,需同时纳入省内、跨省异地就医平台。

　　（二）参加评估人员按照公平、公正的原则开展评估工作。

　　（三）评估专家对评估内容进行认真审核，对评估结果负责。

　　附件：1.商丘市医疗保障新增定点零售药店评估标准

　　2.商丘市医疗保障新增定点医疗机构（门诊）评估标准

　　3.商丘市医疗保障新增定点医疗机构（住院）评估标准

　　4.商丘市医疗保障定点医疗机构申请表

　　5.商丘市医疗保障定点零售药店申请表

　　6.医疗机构员工花名册

　　7.零售药店员工花名册

　　8.药品进销存台账

　　9.药品经营品种统计表

　　商丘市社会医疗保险中心              

2021年9月6日                

附件1

商丘市医疗保障新增定点零售药店评估标准

                                                                                                                                                             零售药店名称：（公章） 时间：  年  月  日

评估专家签字:

零售药店负责人签字:

附件2

商丘市医疗保障新增定点医疗机构（门诊）评估标准

                                                                                                                            医疗机构名称：（公章）                                                                          时间：   年   月   日

医疗机构负责人签字:                                       评估专家签字:

附件3

商丘市医疗保障新增定点医疗机构（住院）评估标准

                                                                                                                                             医疗机构名称：（公章） 时间：     年    月    日

评估专家签字:

医疗机构负责人签字:

附件4

商丘市医疗保障定点

医疗机构申请表

申请单位 :                   

申请时间 :                   

XXXXX医疗保险中心

注：大型医疗仪器设备是指单项次收费在100元以上的设备。

填写说明： 1.本表要求字迹工整，内容真实。

           2.“医院等级”一栏由医院填写。

           3.“医保管理部门”一栏是指定点医疗机构负责医疗保障服务管理的部门。                         

           4.“申请说明及承诺”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构详细说明。承诺包含单位基本情况、是否存在未依法履行行政处罚责任、本次申请内容及材料的真实情况，法定代表人、主要负责人或实际控制人是否被列入失信人名单等内容。

附件5

商丘市医疗保障定点

零售药店申请表

申请单位 :                   

申请时间 :                   

XXXX医疗保险中心

填表说明：承诺包含单位基本情况、是否存在未依法履行行政处罚责任、本次申请内容及材料的真实情况，法定代表人、主要负责人或实际控制人是否被列入失信人名单等内容。

附件6

医疗机构员工花名册

填报单位：     （盖章）              填报日期:   

注：医疗机构的法定代表人、主要负责人或实际控制人在职务栏标注。  

附件7

零售药店员工花名册

填报单位：     （盖章）              填报日期:   

注：零售药店的法定代表人、主要负责人或实际控制人在职务栏标注。  

附件8

药品进销存台账

填报单位：    （盖章）                    统计时间：

注：表中售价为当前医药机构的实际零售价格，按近 3 月业务数据如实填报。

附件9

药品经营品种统计表

填报单位：    （盖章）                       申报日期:   

注：表中零售价格为当前医药机构的实际零售价格，按近3月业务数据如实填报。